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城鎮職工醫療保險報銷怎么報銷?

欄目:醫療保險  作者:社保028  時間:2019-05-07

城鎮參保職工到定點結算醫院住院如何報銷?  答:參保人員本人或親屬持醫保證(社保卡)、身份證原件及復印件到住院醫院醫保辦申報→預付部分押金→出院時在醫院醫保辦

城鎮參保職工到定點結算醫院住院如何報銷?

  答:參保人員本人或親屬持醫保證(社保卡)、身份證原件及復印件到住院醫院醫保辦申報→預付部分押金→出院時在醫院醫保辦進行結算,患者只付自付部分,并簽字確認,統籌基金支付部分由醫院與醫保局結算。醫療費用中的乙類藥品、自費藥品、特殊檢查和特殊治療費用參保人員或者親屬須確認;每天的費用清單須確認;最后在費用總清單和報銷單上簽字。

城鎮參保職工到市外非結算醫療機構住院如何報銷?

  答:居住在異地或工作在異地的參保人員到選定的定點醫療機構住院后,持醫保證(社保卡)或者身份證原件及復印件,請主管醫生、主管護士在醫保證(社保卡)或者身份證復印件上簽字確認本人住院屬實并由該醫院醫保辦蓋章確認→3日內向參保地醫保局電話申報→醫療費用全額墊支→出院后持報銷資料到參保地醫保局報銷→醫保局審核后將報銷金額撥付到患者的銀行賬戶上。

城鎮參保職工到非定點醫療機構住院如何報銷?

  答:參保人員因病情需到非定點醫院住院的:持二級及以上定點醫院轉院證明和住院申請→醫保局審批→到審批醫院住院→持醫保證(社保卡)或者身份證原件及復印件,請主管醫生、主管護士在醫保證(社保卡)或者身份證復印件簽字確認本人住院屬實并由醫保辦蓋章確認→3日內向參保地醫保局電話申報→醫療費用全額墊支→出院后持報銷資料到參保地醫保局報銷→醫保局審核后將報銷金額撥付到患者的銀行賬戶上。

城鎮參保職工住院轉院如何報銷?

  答:參保人員因病情需要須轉院治療的→所住醫院開具轉診轉院證明,醫院審批→醫保局審批→到審批醫院住院治療→持醫保證(社保卡)或者身份證原件及復印件,請主管醫生、主管護士在醫保證(社保卡)或者身份證復印件簽字確認本人住院屬實并由醫保辦蓋章確認→3日內向參保地醫保局電話申報→醫療費用全額墊支→出院后持報銷資料到參保地醫保局報銷→醫保局審核后將報銷金額撥付到患者的銀行賬戶上。不履行轉院審批手續的,醫療費用不予報銷。

城鎮參保職工住院費報銷需要什么資料?

  答:需有效住院發票、費用清單、出院病情證明(包括治療經過)、驗證證明﹝主管醫生、主管護士在醫保證(社保卡)或身份證復印件上簽字證明“是、否”本人住院,并在醫院醫保辦蓋章確認﹞、特殊檢查、特殊治療申報單和報告單(單項檢查、治療費用在300元及其以上的)、醫保證(社保卡)、本人銀行賬號(復印件)。

城鎮參保職工因意外傷害的住院費用如何報銷?

  答:受傷者或家屬應在受傷入院24小時內持醫保證(社保卡)或者身份證、詳細的受傷經過(受傷的時間、地點、原因、受傷部位及證明人)資料并加蓋單位公章到醫院醫保辦申報,并在醫院醫保辦填寫《廣安市醫療保險外傷病人住院申請表》后,48小時內持相關資料到醫保局醫療管理科申報,醫保局收到外傷資料后到醫院或出事地點進行調查核實,并將調查結果告知參保人員或親屬并簽字確認。意外傷害參保人員的住院費用由個人全額墊付,屬于報銷范圍的交醫保局報銷。患者在報銷外傷醫療費時,須簽訂意外傷害醫保誠信承諾書,如今后發現意外傷害情況與事實不符的、不屬于報銷范圍的,將追究有關單位或個人的責任。如果意外傷害參保人員的住院沒按時申報就不予報銷。

城鎮職工住院基本醫療保險的報銷比例是多少?

  答:參保職工患病住院后,在起付線以上,最高封頂線以下的醫療費用可以在基本醫療保險統籌基金中支付,屬于乙類藥品的醫療費用先自付10%,屬于部分診療項目的醫療費用先自付10%,自費藥品和自費診療項目的醫療費用不屬于報銷范圍。統籌基金報銷比例為:在職職工統籌基金報銷86%,個人自付14%;退休人員統籌基金報銷90%,個人自付10%。轉市外醫院住院的,統籌基金支付比例一律降低5%。

城鎮職工醫療保險報銷怎么報銷? 第1張

城鎮參保職工住院報銷費用如何計算?

  答:報銷費用=(住院費用-起付標準-乙類藥品先期自付費一部分報銷診療項目先期自付費-全自費藥品費-全自費診療項目費-全自費醫療服務設施費)×報銷比例。

城鎮職工基本醫療保險哪些情況不能報銷?

  答:以下情況不能報銷:(1)在境外就醫的;(2)應當從工傷、生育保險基金中支付的;(3)因交通及醫療事故造成傷害的,有第三責任人的;(4)因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的;(5)因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;(6)因美容、矯形等進行治療的;(7)國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

參加城鎮居民醫療保險后,什么時候可以報銷醫療費?

  答:凡從2009年及以后起開始參保繳費,按規定又連續繳費的,繳費即日起可享受城鎮居民基本醫療保險待遇;初次參保人員,在參保繳費當月起6個月后即可享受城鎮居民基本醫療保險待遇;已參保家庭出生的新生兒在出生后60日內辦理了參保手續的,從出生之日起可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險報銷比例及最高封頂線是多少?

  答:城鎮居民患病住院后,在起付線以上,最高封頂線以下的醫療費用可以在基本醫療保險統籌基金中支付,屬于乙類藥品的醫療費用先自付10%,屬于部分診療項目的醫療費用先自付10%,自費藥品和自費診療項目的醫療費用不屬于報銷范圍。在一級醫院住院報銷比例為85%;在二級醫院住院報銷比例為75%;在三級醫院住院報銷比例為65%;兒童住院報銷比例在相同等級醫院基礎上浮10%。

  最高封頂線:參保人員在一個自然年度內從統籌基金中支付的醫療費最高限額現為110000元(含特殊門診醫療費用)。

城鎮居民基本醫療保險特殊疾病病種有哪些?

  答:一類 (八種):糖尿病并發眼部病變、腎臟合并癥;高血壓二期以上伴心 、腦、腎損害;腦血管意外后遺癥;冠心病;風濕性心臟病;慢性肺源性心臟病;系統性紅斑狼瘡;重癥精神病(主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙等)。

  二類(五種):惡性腫瘤;白血病;再生障礙性貧血;慢性腎功衰竭;器官移植患者。

  城鎮居民基本醫療保險特殊疾病門診報銷標準是多少?

  答:從2013年5月1日起,城鎮居民基本醫療保險特殊疾病門診報銷標準為:(1)特殊疾病一類:一年中扣一次起付線金額為150元,報銷比例為75%,最高封頂線為1000元(包含在年最高支付限額內)。(2)特殊疾病二類:一年中扣一次起付線金額為150元,報銷比例為85%,最高封頂線為5000元(包含在年最高支付限額內)。

  定點非結算醫院有:四川大學華西醫院、第三軍醫大學西南醫院、第三軍醫大學新橋醫院、第三軍醫大學大坪醫院、重慶醫科大學附屬一院、重慶醫科大學附屬二院、重慶腫瘤醫院、四川省腫瘤醫院、南充愛爾麥格眼科醫院。

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